Fosfolipidele sunt constituente deosebit de importante ale membranelor celulare, practic fiecare celula din organismul animal are in componenta aceste substante, ceea ce duce la concluzia ca o afectare a acestor componente membranare poate altera functia oricarui tesut sau organ.
In anumite conditii patologice, care tin de o alterare de novo a tesuturilor (avorturi spontane repetate, endometrioza, boli cu activare imunologica), pot sa apara anticorpi impotriva acestor fosfolipide.
De asemenea boli autoimune precum Lupusul Eritematos Sistemic, Artrita reumatoida, Diabetul zaharat insulino-dependent imun, Dermatomiozita, Sclerodermia, Boala Chron, Psoriasisul, Tiroidita autiomuna Hashimoto, etc., pot fi insotite de titruri crescute a acestor anticorpi antifosfolipidici.
Exista 6 fosfolipide cu rol deosebit de important in functia membranei celulare, si anume: Cardiolipina, Etanolamina, Fosfatidilglicerol, Fosfatidilinozitol, Acidul fosfatidic si Fosfatidil serina. Lezarea celulara repetata insotita sau nu de distrugerea acestora, poate conduce la formarea de anticorpi impotriva uneia sau mai multor fosfolipide. Acesti anticorpi influenteaza negativ functia anumitor celule dintre care cele mai importante sunt trombocitele, rezultand intr-o stare de hipercoagulabilitate cu aparitia de tromboze, ceea ce intr-o sarcina in plina dezvoltare poate avea consecinte dezastruoase. Trombozele situate la nivelul vaselor placentare, prin care embrionul sau fatul se hraneste, intrerup circulatia sanguina si schimbul de nutrienti si oxigen dintre mama si fat, astfel ca in scurt timp sarcina este compromisa si se declanseaza avortul spontan.
Dintre cele 6 fosfolipide doua au un rol deosebit de important in placentogeneza, Fosfatidilserina si Etanolamina, actionand ca un "lipici" organic si asigurand atasarea placentei de peretii uterini. In sindromul fosfolipidic alterarea acestui mecanism conduce la esecul unei atasari ferme a placentei cu desprinderea ulterioara a acesteia de peretii uterului. Uneori putand exista si situatii in care anticorpii antifosfolipidici impiedica chiar atasarea embrionului de mucoasa uterina in momentul implantarii. Ambele situatii conduc la avort spontan.
Din punct de vedere medical 25-30% din femeile cu avort spontan au sindrom antifosfolipidic prezent. Cum este diagnosticat un astfel de sindrom? In mod normal ar trebui ca la fiecare gravida la prima vizita (deci in sarcini foarte mici) sa se faca un screening al starii de coagulabilitate a sangelui, respectiv sa se masoare APTT (activated partial thromboplastin time). Daca aceste valori sunt crescute peste limita normala gravida ar trebui investigata mai specific, adica trebuie decelata prezenta a cel putin unuia dintre anticorpii antifosfolopidici (cel mai des se masoara Ac AntiCardiolipina ACL) si a unui alt marker denumit Lupus anticoagulant (LAC). Acesta din urma are aceasta denumire deoarece s-a observat ca anumite paciente cu Lupus prezinta o stare de hipercoagulabilitate si in serul acestora s-a descoperit aceasta substanta care, in mod paradoxal, in testele de laborator are efect anticoagulant in timp ce in organism produce coagulare sanguina. Toate aceste tipuri de anticorpi pot fi de clasa IgG, IgM sau IgA.
Ce se poate face daca se descopera ca acesti anticorpi LAC si ACL sunt prezenti? Avand in vedere efectul trombotic pe care anticorpii il au in organismul matern se incearca atenuarea acestui efect prin administrare de Heparina sau de Aspirina in doze mici. Rezultatele terapeutice par a fi mai mult decat satisfacatoare.
Boli autoimune si FAN prezent
La anumite femei exista o activare particulara a sistemului lor imunitar cu producerea de anticorpi impotriva propriilor structuri celulare, cel mai des impotriva componentelor nucleilor celulei (AND, histone) de unde si denumirea de Factori Anti-Nucleari FAN, a mitocondriilor, a muschilor netezi, etc. Dintre afectiunile insotite de aceste aberatii de exprimare a sistemului imunitar se numara Lupusul, artrita reumatoida, sclerodermia si toate celelalte boli enumerate in capitolul precedent. Prin urmare la aceste femei cu boli autoimune apare o distrugere marcanta a structuriilor proprii care nu mai sunt recunoscute ca "self" de catre acesti anticorpi, fenomen insotit de afectare majora a numeroase organe precum rinichiul, ficatul, plamanii, pielea, vasele sanguine, etc. O femeie cu o atare afectiune, daca ramane insarcinata, poate risca sa nu poata duce sarcina pana la capat deoarece aceasta activare imunologica interfera cu buna implantare si cu recunoasterea embrionului ca structuratolerata, astfel ca acesta poate fi identificat drept grefa necompatibila si rejectat, rezultand avortul spontan.
Exista si o anumita categorie de femei care dezvolta FAN fara a avea ca substrat o boala imuna, acestea reprezentand cca 20% dintre femeile cu avorturi spontane recurente si cam jumatate din cele cu infertilitate si multiple esecuri ale procedurilor de fertilizare in vitro.
In ambele circumstante FAN, care sunt deci anticorpi anti-AND sau a componentelor nucleare, produc o inflamare a placentei cu alterearea functiei acesteia si cu respingerea ei ulterioara de catre sistemul imunitar matern.
Pentru determinarea existentei acestui tip de aberatie imunitara se pot face teste serologice (din sangele matern) care pot decela pana la 25 de tipuri de anticorpi anti-self. De asemenea se pot masura si titrurile FAN, dar care este un test mai putin sensibil. Testele sunt interpretate in functie de titrul anticorpilor, titrurile peste 1/32 fiind sugestive pentru existenta unei alterari imunologice. Cu cat titrul este mai ridicat, de exemplu 1/128, cu atat numarul anticorpilor este mai mare (ei pot fi decelati la dilutii ale serului mai mari) si afectarea este mai importanta.
Ce se poate face in aceste situatii? In occident exista o solutie terapeutica in administrarea intravenoasa de imunoglobuline (IVIg) care sa distruga acesti anticorpi (un fel de anticorpi anti-anticorpi), insa tratamentul este extrem de scump la ora actuala, o fiola de gammaglobulina costand de ordinul sutelor de dolari. O alta solutie o ofera combinatia intre aspirina in doze mici si predninson, insa acesta din urma poate afecta dezvoltarea glandei suprarenale fetale.
Anticorpi antispermatozoizi
O mica parte dintre femeile cu infertilitate si avort spontan recurent prezinta anticorpi impotriva spermatozoizilor. In mod surprinzator si barbatii pot prezenta anticorpi antisperma, in special dupa vasectomie, leziuni sau infectii testiculare.
Acesti anticorpi sunt molecule proteice din familia imunoglobulinelor ce au tropism pentru o anumita parte a spermatozoidului. In momentul atasarii in zona specifica pot sa interfere cu activitatea spermei in diferite moduri: imobilizarea spermatozoizilor, aglutinarea lor, limitarea capacitatii acestora de a traversa mucusul cervical sau impiedicarea acestora de a penetra ovulul.
In general cand se vorbeste despre anticorpi antisperma se aminteste atat clasa de imunoglobuline din care fac parte (IgG, IgM sau IgA) cat si locul specific de legare (capul spermatozoidului, gat sau coada acestuia). IgG sunt gasiti mai ales la barbati pe cand IgA se gasesc in mucusul cervical si in fluidul folicular la femei.
Sindromul acesta trebuie suspectat atunci cand exista un test postcoital anormal (spermatozoizi imobili in mucusul cervical), cand exista anticorpi antifosfolipidici (sindromul antifosfolipidic se asociaza deseori cu prezenta anticorpilor antisperma) sau cand sotul are o spermograma alterata. Testarea pentru anticorpi antisperma la femei se face prin analiza a sangelui. Exista la ora actuala 5 metode de decelare a acestor anticorpi, din pacate nu am date daca la noi in tara se face vreunul dintre ele.
De obicei o femeie cu anticorpi antisperma nu va putea ramane insarcinata cu nici un alt partener (sot sau donor de sperma), solutia in acest caz fiind o tehnica de reproducere asistata denumita ICSI (intra-cytoplasmatic sperm injection), adica femeii i se extrage un ovul in care se injecteaza doar pronucleul continut in capul spermatozoidului si embrionul rezultat se introduce in cavitatea uterina a acesteia. Totusi, datorita asocierii cu alte probleme imune (sindrom antifosfolipidic si populatie uterina de celule B si NK agresiva) si aceasta solutie terapeutica poate fi sortita esecului cu aparitia avortului spontan.
Populatie B si NK agresiva
Exista peste 40 de tipuri de limfocite care alcatuiesc sistemul imunitar si care sunt clasificate in functie de antigenele prezente la suprafata lor membranara, denumite CD (Cluster Determinant). Buna si echilibrata lor functionare permite unei persoane sa ramana sanatoasa indiferent de agresiunile la care este supusa de catre factorii din mediu. Dintre aceste tipuri doua sunt extrem de importante in aparitia problemelor de infertilitate si avort spontan: CD 19+5+ si CD 56+. Fiecare femeie se naste cu un anumit tip de astfel de celule limfocitare. Daca o femeie are unul dintre aceste tipuri agresive, ea va avea sanse foarte mari sa aiba avorturi spontane recurente.
CD 19+5+ sunt limfocite din categoria B, adica cele ce produc anticorpi. Din pacate anticorpii produsi de aceste celule B sunt anticorpi antifosfolipidici, FAN sau anticorpi anti-sperma, astfel ca femeile cu aceasta populatie celulara sufera de afectiuni precum cele descrise la bolile respective. In mod normal procentul acestor limfocite tip B este de maxim 10%, asa ca o crestere in numar a populatiei acestea de celule B este insotita de probleme de infertilitate, implantatie si dezvoltare eficienta a sarcinii. Aceste celule mai produc si anticorpi impotriva hormonilor necesari sarcinii sa se dezvolte (estradiol, progesteron si hCG) astfel ca mucoasa uterina este prea subtire pentru a putea sustine o implantare eficienta a embrionului si pentru a-I asigura hrana, corpul luteal nu este sustinut eficient de doze adecvate de hCG astfel ca va secreta insuficient progesteron, etc.
CD 56+ sunt limfocite de tipul NK (Natural Killer), adica celule care nu au nevoie de cooperare cu alte tipuri de limfocite si pot ataca direct structurile considerate non-self. Daca cresc in numar (peste 12% din totalul de limfocite) celulele NK pot determina avorturi spontane. De asemenea si o crestere a citotoxicitatii lor poate avea aceleasi consecinte dezastruoase. Celulele NK de acest tip pot sa previna implantarea embrionului, pot leza celulele trofoblastice sau structurile embrionare, pot duce la aparitia de necroze deciduale (a mucoasei uterine unde se implanteaza embrionul) sau pot afecta circulatia placentara, toate acestea putand conduce la avort spontan.